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施律师从1998年起从事法律工作,先后在法院、金融机构、律师事务所工作近二十年,是具有丰富案件处理经验的资深律师。
争议处理
深圳市劳务工合作医疗保险问答
2010-03-30 15:48:04 来源: 深圳律师-为权益服务整理发布 【 】 【繁体

深圳市劳务工合作医疗保险问答

 

        “个人缴4元,企业出8元;既保门诊又保住院的深圳市劳务工合作医疗从200661日起,已经正式升级为深圳市劳务工医疗保险,同时扩大了覆盖范围、提高了医疗保险的待遇、降低了劳务工看病自费的比例,劳务工花更少的钱就可以享受更好的医疗保险待遇。为保证劳务工医疗保险扩面的成功,深圳市社会保险基金管理中心就劳务工所关注的热点问题进行了详细的解答,本报将陆续刊发。

    年内多次住院“起付线”每次递减100元

    1.住院起付线标准是多少?

    答:市内一级及以下医院200元,市内二级医院300元,市内三级医院400元,市外医院500元。同年内多次住院,每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元,直至住院起付线为零。例如,某参保人7月份首次在二级医院A住院,起付线为300元,10月份第二次在三级医院B住院,起付线为300元(即400元减100元),12月份第三次在一级医院C住院,起付线为0元(即200元减200元)

    参保时间不同“封顶线”有区别

    2.什么是“封顶线”?

    答:封顶线就是每一医保年度内劳务工医疗保险基金赔付给每一位参保人的最高限额,通俗地说,就是一年内个人可以报销的最高限额。

    3.“封顶线”标准是多少?

    答:劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额(“封顶线”)为本市上年度城镇职工年平均工资的2倍。2005年度本市城镇职工年平均工资为32476元。

    4.参加劳务工医疗保险时间长短不同,其“封顶线”一样吗?

    答:不一样。劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额(“封顶线”)不超过本市上年度城镇职工年平均工资的2倍,并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩,具体标准为:

    (一)连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍;

    (二)连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍;

    (三)连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的1.5倍;

    (四)连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍。

    住院级别越高报销比例越低

    5.在不同级别的医院住院,其费用报销比例一样吗?

    答:不一样。在起付线以上属于住院统筹基金记账范围的住院医疗费用,由基金按一定比例支付(这一比例称为“院级支付比例”),具体支付比例如下:市内一级医院、市内二级、市内三级、市外医院,分别为95%、90%、80%、70%。

    可见,住院的医院级别越高,报销比例越低。之所以这样设置,一是劳务工医疗保险参保人较为年轻,大部分的疾病可以在级别较低医院诊治,二是有利于提高基金使用效率,也有助于引导参保人合理利用卫生资源。

    6.住院时,个人要自付哪些费用?

    答:参保人住院时个人应负担的费用有:目录外药品费用、目录外诊疗项目及医用材料费用;目录内药品、目录内诊疗项目及医用材料费用中,按比例自付的部分;住院起付线;因医院级别不同按不同比例自付的医疗费用;超过“封顶线”以上的费用。

    7.员工原来参加住院医疗保险,现在改为参加劳务工医疗保险,能不能用其连续参加住院医疗保险的时间,计算劳务工医疗保险的“封顶线”?

    答:可以。参保人由参加我市社会医疗保险(即住院医疗保险或综合医疗保险)转为参加劳务工医疗保险的,其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。

    8.员工原来参加劳务工医疗保险,现在改为参加综合医疗保险,能不能用其连续参加劳务工医疗保险的时间,计算综合医疗保险的“封顶线”?

    答:按规定,“封顶线”与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩。我市建立了多层次的医疗保险,参保人可以选择不同层次的医疗保险,就存在从一种险种转到另一险种的可能。为了体现公正性,同时体现不同险种的缴费水平、待遇水平的差别,《暂行办法》规定:

    参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的,其连续参加劳务工医疗保险的时间,部分视同连续参加社会医疗保险的时间,具体计算方法是:由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的,连续参加劳务工医疗保险的时间除以2,视同连续参加住院医疗保险时间。

    由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的,连续参加劳务工医疗保险的时间除以12,视同连续参加综合医疗保险的时间。

    9.如何就医?

    答:按规定,用人单位在投保时,应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点(即选定的定点医疗机构,简称为绑定社康中心)。

    一般情况下,劳务工医疗保险参保人凭《深圳市劳动保障卡》在其绑定社康中心就医,特殊情况下,可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗服务站就医,到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续。

    在急诊情况下,可以不在绑定社康中心就医,但所发生的费用,由参保人先垫付,报销的比例也比在绑定社康中心就诊时低。

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